天有不测风云
意外无处不在
为减少意外伤害带来的损失
许多人会购买意外伤害保险
那么被毒虫叮咬致损
是否属于保险中的“意外伤害”呢
下面，请跟随小编一起走进今天的“花都案例”，看看被恙螨叮咬而患上恙虫病，是否属于意外险中的“意外伤害”。
基本案情
2018年4月20日，原告张某在被告某保险公司处投保了一份保险限额为1万元的团体意外费用补偿医疗保险。同年8月23日，张某在自家附近被虫叮咬，几天后出现发烧连续不退且被咬伤口有焦痂的情况，被送至医院后确诊为恙虫病。出院后，张某认为恙虫病的传染源是鼠类，以恙螨幼虫为传播媒介，通过叮咬传染给人，属于意外伤害范围，故向保险公司申请理赔。但保险公司以张某非意外伤害住院为由对张某的申请不予赔偿。无奈之下，张某将保险公司诉至法院，请求保险公司支付意外伤害保险赔偿金1万元。
保险公司辩称，张某因恙虫病发热三天入院，入院诊断是左下肺肺炎，慢性阻塞性肺疾病，出院诊断恙虫病合并多脏器功能损害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、双肺支气管扩张并感染、阵发性房颤、电解质紊乱。本次事故不属于合同保险范围。
双方签订的保险条款中对“意外伤害”释义约定为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
争议焦点
1、张某发生疾病的原因？
2、被恙螨叮咬致恙虫病是否属于保险合同约定的意外事故？
裁判结果
花都法院一审判决：
1、保险公司支付张某小额意外费用补偿团体医疗保险金9229.7元；
2、驳回张某其他诉讼请求。
本案适用小额诉讼一审终审，案件已生效。
法官说法
本案的争议焦点是：1.张某发生疾病的原因；2.被恙螨叮咬致恙虫病是否属于保险合同约定的意外事故？
对于第1个争议焦点，法院认为，医院对张某进行体格检查时，发现张某右臀部有一大小约0.5cm×0.5cm的黑色焦痂；张某已被诊断为恙虫病合并多脏器功能损害；入院时张某同时伴有肺炎及II型糖尿病，张某称出院后上述病症已消失。综上，张某的病症符合恙虫病发病特征，据此，法院确认张某因被恙螨叮咬而感染恙虫病入院治疗。
对于第2个争议焦点，法院认为，首先，张某被恙螨叮咬致使身体受到伤害，符合保险条款对意外伤害，即“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”的释义；其次，虽然准确地说张某涉案疾病是被恙螨叮咬后感染了恙虫病所致，但根据医学理论，恙虫病的传播媒介为恙螨，如果不被恙螨叮咬，其人体本身不会患恙虫病，因此张某因病住院与其被恙螨叮咬的意外伤害之间有因果关系。
综上，张某被恙螨叮咬后，因该意外伤害导致感染恙虫病而入院治疗，应属于双方约定的保险事故，故张某依据保险的约定要求保险公司支付保险赔款，应予支持。由于2018年8月21日保险公司已在该险种范围内支付770.3元，张某还剩9229.7元的赔偿限额，故保险公司应在剩余赔偿限额范围内赔偿张某保险赔款9229.7元。
法官提醒
因恙螨或其他一些有毒生物叮咬，而导致人身伤害事故，是否能定义为意外伤害？意外险对于意外伤害的核定有四项标准，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。投保人与保险公司通常不会明确约定“恙虫病”这种较为新型的病症是否属于意外伤害的情形，因此对意外伤害认定的分歧应按照格式条款的规定处理。根据《中华人民共和国合同法》的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《中华人民共和国保险法》规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，应结合合同的其他条款和事实，从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。
恙虫病的传播媒介为恙螨，如果不被恙螨叮咬，人体本身不会患恙虫病，因此被保险人被恙螨叮咬后，因该意外伤害导致感染恙虫病而入院治疗，因病住院与其被恙螨叮咬的意外伤害之间有因果关系，应属于双方约定的保险事故，保险公司应予理赔。
随着社会发展和社会生活复杂化，新类型、新问题层出不穷，保险条款不可能面面俱到，该案例对于保险条款约定不明时，解释和定性保险条款具有重要意义。
粤公网安备 44011402000243号